Hörselasymmetri hos vuxna, utredning
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Region Östergötland
Primärvård
Måste undersökas och remitteras inom tre dagar från patient sökt kontakt, dvs läkarbesök hos primärvården, ej telefonrådgivning.
Vid akut påkommen hörselnedsättning med normalt trumhinnestatus (så kallad sudden deafness) kontaktas ÖNH-jour dagtid för eventuellt akutbesök.
I remissen skall alltid finnas angivet ett trumhinnestatus som vid alla frågeställningar gällande HNS.
Långdragen hörselnedsättning: Då det gäller presbyacusis och fråga om hjälpmedel gäller vårdval inom hörselvården. Remiss behövs ej utan patienten söker själv de leverantörer som blivit auktoriserade.
Vårdval primär hörselrehabilitering (vårdgivarwebben)
Specialistvård
Hörcentralen ÖNH-kliniken tar framför allt emot patienter med svårare hörselnedsättningar som behöver en så kallad fördjupad rehabilitering.
Vuxna med hörselnedsättning där diagnosen är oklar remitteras till ÖNH-kliniken.
Barn/ungdomar till och med 19 års ålder med frågeställningen hörselnedsättning remitteras direkt till ÖNH-kliniken.
Remissrutiner
Riktlinjer för när audionom bör remittera vuxna patienter med asymmetrisk hörselnedsättning eller ensidig tinnitus till läkare, för ställningstagande till vidare medicinsk utredning
Remittera patienten till ÖNH-läkare eller hörselläkare om minst ett av följande kriterier är uppfyllt:
- tonmedelvärdet (TMV) av luftledningströsklarna vid frekvenserna 0,5-1-2-4 kHz (TMV4) skiljer ≥ 10 dB mellan öronen (det vill säga även ledningshinder)
- ensidig tinnitus
- plötslig eller snabb ensidig hörselförsämring, eller ökad asymmetri, oavsett eventuell tidigare asymmetriutredning.
Om patienten har yrselbesvär samtidigt med en sensorineural asymmetri kan remiss övervägas även om det skiljer <10 dB vid TMV4. Informera patienten om att remiss skrivs till läkare för bedömning om ytterligare utredning behövs. Att remiss skrivs betyder inte nödvändigtvis att patienten kommer att kallas till läkarbesök. Många remisser kan bedömas och besvaras utifrån remisstext, journalhandlingar och tillgängliga audiogram.
För att ÖNH-läkare eller hörselläkare ska kunna utföra en medicinsk bedömning fordras:
- tillgång till samtliga audiogram tagna vid enheten
- uppgifter om
- hur länge asymmetri funnits
- hur den debuterade
- om den progredierar
- beskrivning av tinnitus karaktär — till exempel om den är pulserande
- beskrivning av yrselns karaktär — till exempel om den är lägesberoende eller kontinuerlig.
Påbörja vid behov hörapparatutprovning. En eventuell ytterligare utredning ska aldrig försena rehabiliteringen.
Riktlinjer för när läkare bör överväga remiss för magnetresonanstomografi skallbas/ponsvinkel med frågeställning vestibularisschwannom eller annan patologi i ponsvinkeln
Remittera patienten om minst ett av följande kriterier är uppfyllt:
- TMV4 skiljer ≥ 15 dB mellan öronen (sensorineural asymmetri)
- asymmetri < 15 dB i TMV4 och patienten har fler symtom eller statusfynd som kan stärka misstanken på retrokokleär orsak till asymmetrin, till exempel ostadighet eller yrsel, ensidig tinnitus på samma sida, nystagmus, trigeminus- eller facialispåverkan eller hjärnstamssymtom
- genomgången plötslig ensidig sensorineural hörselnedsättning även om hörseln har restituerats till tidigare nivå.
Magnetresonanstomografi (MRT) är förstahandsalternativet vid utredning med frågeställning ponsvinkelprocess.
(1)(2)
Om patienten av medicinska skäl inte kan genomgå en MRT kan DT (datortomografi) eller ABR (auditory brainstem response – hjärnstamsaudiometri) vara ett alternativ. Observera att hörseln ofta är för dålig för att ge representativa svar på ABR om luftledningströsklarna är > 40 dB vid 2 kHz eller > 70 dB vid 4 kHz.
Observandum
Observera följande:
- Ensidig icke-pulserande tinnitus som enda symtom, med sidlik hörsel, behöver inte rutinmässigt utredas med MRT.
- Sidoskillnad i talaudiometri behöver inte rutinmässigt utredas.
- Upp till 8 % av patienter med schwannom har sidlik hörsel, varför enbart audiometriska kriterier innebär att man inte identifierar alla vestibularisschwannom (VS).
- I denna riktlinje presenteras olika nivåer på sidoskillnad i TMV4 avseende när audionomen bör remittera till läkare jämfört med när läkare bör överväga utredning med MRT, så att eventuellt behov av utredning bedöms på rätt vårdnivå.
- Rekommendationerna i denna riktlinje fråntar inte audionomen eller läkaren skyldigheten att göra individuella bedömningar i samråd med patienten eller dennes närstående.
Omfattning av kunskapsstödet
Nationella arbetsgruppen (NAG) hörselnedsättning/audiologi har haft i uppdrag att ta fram ett beslutsstöd för utredning av hörselasymmetrier hos vuxna. Detta stöd har strukturerats i två steg:
- Riktlinjer för när audionom bör remittera vuxna patienter med asymmetrisk hörselnedsättning (ledningshinder eller sensorineural) eller ensidig tinnitus till läkare, för ställningstagande till vidare medicinsk utredning.
- Riktlinjer för när läkare bör överväga remiss för MRT skallbas/ponsvinkel med frågeställning ponsvinkelprocess/vestibularisschwannom.
Metodbeskrivning – så har riktlinjen arbetats fram
Arbetet med riktlinjen påbörjades redan 2017 då Svensk medicinsk audiologisk förening (SMAF) gav i uppdrag åt en arbetsgrupp att utforska möjligheten att ta fram nationella riktlinjer för utredning av hörselasymmetri.
När NAG hörselnedsättning/audiologi utsågs 2020 beslutades att ta detta arbete vidare inom ramen för nationellt programområde (NPO) ÖNH.
Arbetsgruppen har bestått av representanter för olika yrkeskategorier verksamma inom svensk hörselvård från samtliga sjukvårdsregioner, samt en patientrepresentant.
Riktlinjerna är baserade på genomgång av befintliga riktlinjer inom olika regioner, tidigare publicerade internationella riktlinjer. För artiklar publicerade från och med 2018 har en kompletterande litteraturstudie genomförts av artiklar avseende vestibularisschwannom och MRT publicerade 2018–2022.
(3)
Om hälsotillståndet
Definition
Hörselasymmetri definieras ofta som en bestämd sidoskillnad mellan öronen, antingen vad gäller enstaka frekvenser eller vad gäller specificerade tonmedelvärden (TMV) vid tonaudiometri. I Sverige används vanligen TMV4, det vill säga medelvärdet av de luftledda tontrösklarna vid 0,5-1-2-4 kHz, men många andra medelvärden, såväl nationellt som internationellt, förekommer.
Vid bedömning av hörselasymmetri baserad på tonaudiometri ska man ta hänsyn till mätmetodens felmarginaler, vilket gör att skillnaden mellan hörtrösklarna vid enskilda frekvenser behöver vara mer än 10 dB för att kunna överstiga felmarginalen.
(4)
Det har även i epidemiologiska studier konstaterats att det normalt förekommer någon grad av sidoskillnad i hörselfunktion.
(5)
Det finns idag ingen internationell konsensus avseende definitionen av hörselasymmetri, och exempelvis National institute for health and care excellence (NICE) anger ingen specifik definition i sin senaste rekommendation.
(6)
European association of neuro-otology (EAONO) har i sitt ställningstagande konstaterat en betydande variation vad gäller sensitivitet och specificitet beroende på val av audiometriskt protokoll vid asymmetriutredning med avsikt att diagnosticera vestibularisschwannom (VS). Detta skapar oklarheter avseende vilka patienter som bör utredas vidare för uteslutande av vissa behandlingsbara eller behandlingskrävande tillstånd.
(7)
I denna riktlinje har vi valt att utgå från definitionen av asymmetri i AAOHNS, ≥ 15 dB skillnad i tonmedelvärdet vid 0,5-1-2-3 kHz, där man har påvisat balans mellan sensitivitet och specificitet. Valet av av tonmedelvärde har i föreliggande riktlinje anpassats till svenska förhållanden, som överensstämmer med WHO:s definition (TMV4), där 4 kHz används i medelvärdet istället för 3 kHz.
(8)(9)
Vestibularisschwannom (VS) är godartade, långsamväxande tumörer som uppstår i det isolerande höljet runt balansnerven, i enstaka fall i hörselnerven. Orsaken är okänd. VS är ofta relativt ofarliga, men i ett antal fall kan behandling bli nödvändig om tumören växer eller är så stor att den utövar tryck mot hjärnstammen. Behandlingsalternativen är främst strålning och kirurgi.
(1)(10)(11)
De vanligaste initiala symtomen är ensidig hörselnedsättning med eller utan tinnitus, samt ostadighet och yrsel. Dock har cirka 2,5—8 % av nyupptäckta VS sidlik hörsel.
(11)(12)
Vestibularisschwannom epidemiologi
Incidensen av sporadiska VS varierar i olika undersökningar. Vid den senaste undersökningen från Danmark, där alla VS i hela landet följs vid ett nationellt centrum, uppgick incidensen 2015 till 34 per miljoner invånare och år. I Sverige motsvarar detta totalt cirka 350 nya fall per år.
(13)
VS förekommer i alla åldrar, men 2015 var medianåldern vid diagnos 60 år i ovan citerade rapport. Incidensen var relativt jämnt fördelad mellan kvinnor och män.
Typer av hörselnedsättning
| Typ av hörselnedsättning | Lokalisation | Kommentar |
|---|---|---|
| Konduktiv hörselnedsättning/ ledningshinder | Ytteröra (öronmussla eller hörselgång) eller mellanöra | Kan finnas möjligheter att åtgärda kirurgiskt |
| Sensorineural hörselnedsättning | Inneröra, hörselnerv (retrokokleär skada) | Fokus i denna riktlinje |
| Central hörselnedsättning | Centrala hörselbanor i hjärnstammen samt hjärnan |
Utredning
Ett viktigt skäl till att utreda personer med sensorineural hörselasymmetri, även om den är fluktuerande eller övergående, är att utesluta förekomst av framför allt VS – ett tillstånd som kan kräva behandling trots inga eller relativt lindriga symtom. Även andra differentialdiagnoser bör övervägas, såsom annan godartad tumör i ponsvinkeln (meningeom), kärlanomali eller kärl-nervkonflikt.
Vid ensidig icke-pulserande tinnitus utan hörselasymmetri är sannolikheten mycket låg (< 1 %) för VS.
(3)(14)(15)(16)
Vid sidoskillnad i maximal taluppfattning i tyst utan asymmetri av tontrösklar är sannolikheten mycket låg för VS.
(17)
Om innehållet
Nationellt innehåll
Godkänt:
2023-10-30
Senast uppdaterad